Krankenkasse knausert bei Knieprothese

08.06.2021   Dass es für einen gesetzlich Krankenversicherten extrem teuer werden kann, wenn er sich in einer Privatklinik behandeln lässt, ohne dass bestimmte Kriterien erfüllt sind, verdeutlicht ein Gerichtsurteil.

Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung haben nur unter bestimmen Voraussetzungen einen Anspruch auf Übernahme der Kosten für eine Behandlung in einer Privatklinik. Hierfür müssen besondere Gründe vorliegen. Das geht aus einem veröffentlichten Urteil des Sozialgerichts Düsseldorf hervor (Az.: S 8 KR 1011/18).

Ein gesetzlich Krankenversicherter war wegen einer Erkrankung eines seiner Knie in einer Privatklinik vorstellig geworden. Dort empfahl man ihm, sich eine Knieteilprothese einsetzen zu lassen. Damit erklärte sich der Mann einverstanden. Er unterzeichnete daher eine Kostenübernahme-Vereinbarung in Höhe von knapp 6.500 Euro. Der Patient beantragte jedoch erst danach bei seiner Krankenkasse, einem Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV), die Kosten für die geplante Behandlung zu übernehmen. Diese lehnte den Antrag ab.

Das begründete sie damit, dass es sich bei der Privatklinik nicht um ein zur vertragsärztlichen Versorgung zugelassenes Krankenhaus handele. Der Mann könne den Eingriff ebenso gut in einem Vertragskrankenhaus durchführen lassen. In diesem stünden sogar zum Teil dieselben Ärzte zur Verfügung. Im Übrigen würden ihm verschiedene bundesweit verfügbare Spezialkliniken zur Auswahl stehen, mit denen ebenfalls eine vertragliche Vereinbarung mit den gesetzlichen Krankenversicherern bestehe.

Fehlende Rechtsgrundlage

Der Versicherte bestand jedoch darauf, sich in der von ihm favorisierten Privatklinik operieren zu lassen. Er zog daher gegen seinen Krankenversicherer vor Gericht. Dort erlitt er eine Niederlage. Das Düsseldorfer Sozialgericht wies seine Klage als unbegründet zurück. Nach Überzeugung der Richter hat der Kläger keinen Anspruch auf eine Kostenübernahme durch seine Krankenkasse. Denn er habe den gesetzlich vorgeschriebenen Beschaffungsweg nicht eingehalten.

Gesetzlich Krankenversicherte hätten nämlich grundsätzlich nur einen Sachleistungsanspruch auf eine Versorgung in einem zugelassenen Vertragskrankenhaus. Ein Anspruch auf eine Kostenerstattung für eine Behandlung in einer Privatklinik bestehe hingegen nur in Ausnahmefällen. Als Beispiel nannte das Gericht Leistungen, die unaufschiebbar oder die von einer Krankenkasse zu Unrecht abgelehnt worden seien. In dem entschiedenen Fall habe der Patient eine Kostenübernahme-Vereinbarung unterzeichnet, ehe er einen Antrag bei seinem Krankenversicherer gestellt habe.

Die Operation sei auch nicht unaufschiebbar gewesen. Sie habe auch nicht ausschließlich in der von ihm favorisierten Privatklinik durchgeführt werden können. Er gehe daher leer aus. Das Urteil ist mittlerweile rechtskräftig.

Kostenschutz für mehr Entscheidungsfreiheit

Die GKV bietet oft nur einen teilweisen Kostenschutz. Denn die Krankenkassen zahlen lediglich für Arznei-, Heil- und Hilfsmittel, Behandlungen, Vorsorgeuntersuchungen oder sonstige Maßnahmen, die im Leistungskatalog der GKV aufgelistet sind, sofern in der Satzung der jeweiligen Krankenkasse nichts anderes geregelt ist. Und selbst wenn die Krankenkassen für medizinische Behandlungen oder Vorsorgemaßnahmen leisten, heißt das nicht, dass sie dafür auch die kompletten Kosten übernehmen.

In vielen Fällen wird nämlich nur ein Teil davon bezahlt. Den Rest muss der Patient je nach Maßnahme als Eigenanteil oder Zuzahlung selbst übernehmen. Damit für einen gesetzlich Krankenversicherten die Entscheidungsfreiheit bezüglich seiner Heilbehandlung nicht zum Kostenrisiko wird, bietet die private Versicherungswirtschaft entsprechende Absicherungs-Möglichkeiten in Form privater Krankenzusatz-Versicherungen für den ambulanten und/oder stationären Bereich an.

Eine Krankenhauszusatz-Versicherung übernimmt beispielsweise je nach Vertragsvereinbarung die anfallenden Mehrkosten für eine Unterbringung im Ein- oder Zweibett- statt im Mehrbettzimmer und/oder die Zusatzausgaben für eine Chefarztbehandlung. In manchen Policen kann auch die Kostenübernahme für die Unterbringung in einer Privatklinik vereinbart werden. Angeboten werden auch Krankenzusatz-Policen, die zum Beispiel die Mehrkosten für einen hochwertigen Zahnersatz, für homöopathische Behandlungen sowie für Hilfsmittel wie Brillen oder Hörgeräte übernehmen.

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