Wann auch teure Prothesen von der Krankenkasse bezahlt werden

30.11.2015   Wenn es um die Kostenübernahme für teure Hilfsmittel geht, tun sich manche Krankenkassen schwer, wie ein von einem Sozialgericht entschiedener Streitfall belegt.

Wenn eine spezielle Prothese gegenüber einer Standardausführung wesentliche Gebrauchsvorteile für den Betroffenen bietet, so ist dessen gesetzliche Krankenkasse dazu verpflichtet, die Kosten für das teurere Kunstglied zu übernehmen. Das gilt auch in Fällen einer erheblichen Preisdifferenz, wie ein vom Sozialgericht Heilbronn veröffentlichtes Urteil (Az.: S 15 KR 4576/11) zeigt.

Eine 24-jährige Frau ist seit ihrer Geburt behindert. Ihr fehlen die linke Hand und der linke Unterarm. Zum Ausgleich ihrer Behinderung beantragte sie bei ihrer gesetzlichen Krankenkasse die Übernahme der Kosten für eine sogenannte myoelektrische Unterarmprothese. Ein derartiges Kunstglied wird elektrisch angetrieben und mit der natürlichen Muskelspannung der Haut gesteuert.

Die Krankenkasse weigerte sich jedoch, die Kosten in Höhe von gut 45.000 Euro zu übernehmen. Die Kasse war lediglich dazu bereit, ihr eine um rund 29.000 Euro günstigere Prothese zu finanzieren. Bei dieser können ähnlich einer Greifzange nur drei und nicht wie bei dem teureren Kunstglied alle Finger bewegt werden. Weil man sich nicht einigen konnte, ging die Frau vor Gericht. Dort erlitt die Krankenkasse eine Niederlage.

Unzumutbare Alternative

Angesichts der wesentlichen Gebrauchsvorteile der myoelektrischen Prothese zeigte sich das Gericht überzeugt davon, dass die Krankenkasse dazu verpflichtet ist, der Klägerin die Anschaffungskosten dieses Kunstgliedes zu finanzieren. Denn weil bei der Spezialprothese auch der Daumen bewegt werden kann, kann zum Beispiel auch ein Trinkglas sicher benutzt werden, was deutlich das Alltagsleben der Klägerin erleichtert, zumal auch ihre rechte Hand entlastet wird.

Mit dem von dem Krankenversicherer angebotenen greifzangenähnlichen Kunstglied sind Alltagsverrichtungen hingegen nur in sehr eingeschränktem Maße möglich. Das aber halten die Richter angesichts der zur Verfügung stehenden Alternative für unzumutbar. Die Anschaffung der teureren Prothese hält das Gericht auch für wirtschaftlich vertretbar. Denn deren Gebrauchsvorteile sind weder auf spezielle Lebensbereiche beschränkt noch dienen sie allein der Bequemlichkeit.

Die Richter des Sozialgerichts Detmold waren übrigens in zwei ähnlichen Fällen zu einer vergleichbaren Einschätzung gelangt wie jetzt ihre Heilbronner Kollegen.

Kostenschutz vor einem Sozialgericht

Wie der Fall zeigt, kann es durchaus sinnvoll sein, sich gerichtlich gegen die Entscheidung eines Sozialversicherungs-Trägers – im geschilderten Fall war es eine Krankenkasse – zu wehren.

Zwar sind Verfahren vor einem Sozialgericht hinsichtlich der Gerichtskosten und einschließlich der gerichtlich eingeholten Gutachten für die in der Sozialversicherung Versicherten, für die Leistungsempfänger und für behinderte Menschen kostenlos. Die Rechtsanwaltskosten muss man, sofern man den Gerichtsprozess verloren hat oder einem Vergleich zugestimmt hat, in der Regel jedoch selbst übernehmen. Um auch dieses Kostenrisiko zu vermeiden, hilft eine Privat- und Berufsrechtsschutz-Versicherung.

Eine derartige Rechtsschutz-Police übernimmt im Streitfall nämlich auch die Anwaltskosten bei einem Sozialgerichtsstreit, wenn Aussicht auf Erfolg besteht und vorab eine Leistungszusage durch den Rechtsschutzversicherer erteilt wurde. Zudem zahlt sie auch bei zahlreichen anderen Auseinandersetzungen wie beim Einklagen von Schadenersatz und Schmerzensgeld sowie beim Streit mit dem Arbeitgeber oder einem beauftragten Handwerker die anfallenden Gerichts- und Anwaltskosten.

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