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Unfall

Sie möchten uns einen Schaden zu Ihrer VPV Unfallversicherung melden? Hierfür benötigen wir von Ihnen einige Angaben. Nutzen Sie dafür einfach das nachstehende Formular und füllen Sie alle Formularfelder aus.

Wir bitten Sie dabei folgendes zu beachten:

Eine vorsätzlich unwahre und unvollständige Beantwortung nachstehender Fragen kann zur Leistungsfreiheit oder Leistungskürzung führen. Bitte die Schlusserklärung und die Hinweise zu den Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung beachten.

Anschließend bitten wir Sie, dieses Formular auszudrucken und auf der letzten Seite an der dafür vorgesehenen Stelle zu unterschreiben. Das ausgefüllte und unterschriebene Formular senden Sie bitte sofort an den VPV Kundenservice. Bitte haben Sie Verständnis dafür, dass wir Ihre Unfall-Schadenmeldung leider nicht online entgegennehmen können, da wir aus rechtlichen Gründen die von Ihnen abzugebende Schweigepflicht-Entbindungserklärung nur mit Ihrer Original-Unterschrift akzeptieren dürfen. Vielen Dank!

Versicherungsnummer

Bitte füllen Sie das Feld 'Ihre Versicherungsnummer' aus

Adresse und persönliche Daten des Versicherungsnehmers

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Bitte füllen Sie das Feld 'Geburtsdatum' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'E-Mail' aus bzw. geben Sie eine gültige E-Mail-Adresse an
Bitte füllen Sie das Feld 'Telefon' aus

 

Bankverbindung für die Auszahlung der Entschädigung

Die eingegebene IBAN ist falsch. Bitte überprüfen Sie ihre Eingabe. Sie finden ihre IBAN auf ihrer EC-Karte oder dem Kontoauszug ihrer Bank
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Angaben zum Verletzten

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Bitte füllen Sie das Feld 'Telefon' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Beruf des/der Verletzten' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'Geburtsdatum' aus

 

Angaben zum Unfallhergang

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Bitte füllen Sie das Feld '1. Wann ereignete sich der Unfall?' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'Genaue Bezeichnung des Ortes, Gebäudes oder Raumes erforderlich.' aus
Bitte füllen Sie das Feld '3. Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen?' aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
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Bitte füllen Sie das Feld '4. Hat der/die Verletzte innerhalb von 24 Stunden vor dem Unfall Alkohol zu sich genommen?' aus
Bitte füllen Sie das Feld '5. Bei Unfall als Fahrgast: Wurde dem Fahrzeuglenker eine Blutprobe entnommen?' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Falls ja, wieviel Promille' aus
Bitte füllen Sie das Feld '6. Was ist passiert? (Genaue Schilderung des Unfalls)' aus

Angaben zum Gesundheitszustand des Verletzen

Bitte füllen Sie das Feld '1. Welche Verletzungen oder sonstige Gesundheitsschäden sind eingetreten?' aus
Bitte füllen Sie das Feld '2. Fand eine stationäre Krankenhausbehandlung statt?' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'Falls ja: Aufenthaltsdauer vom' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'bis' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Anschrift des Krankenhauses' aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie das Feld '4. Wird der Unfall möglicherweise eine dauernde Beeinträchtigung der Leistungsfähigkeit (Invalidität) zur Folge haben?' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Falls ja' aus
Bitte füllen Sie das Feld '5. War der/die Verletzte in den letzten 3 Jahren vor dem Unfall vollkommen gesund und arbeitsfähig?' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Falls Nein: Welche folgenden körperlichen Gebrechen und/oder Leiden bestanden/bestehen noch?' aus
Bitte füllen Sie das Feld '6. Hat der/die Verletzte schon früher Verletzungen gleicher oder ähnlicher Art erlitten?' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'Falls ja, wann' aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie das Feld '7. Hat der/die Verletzte deswegen eine Entschädigung erhalten? (Name und Anschrift der Berufsgenossenschaft, Versicherungsgesellschaft)' aus
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Bitte füllen Sie das Feld 'Falls ja, wann' aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie das Feld '8. War der/die Verletzte am Unfalltag noch bei anderen Gesellschaften gegen Unfall versichert? (auch durch Sportverein, Arbeitgeber, Gewerkschaft oder Kfz-Insassenversicherung)' aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie dieses Feld aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Versicherungssumme für Tod' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Versicherungssumme für Invalidität' aus
Bitte füllen Sie das Feld 'Versicherungssumme für KH-Tagegeld' aus

Schweigepflicht-Entbindungserklärung für die Schadenanzeigen in der Unfallversicherung

Mir ist bekannt, dass der Versicherer zur Beurteilung seiner Leistungspflicht die Angaben überprüft, die ich hier zur Begründung meiner Ansprüche mache oder die sich aus den von mir eingereichten Unterlagen (z. B. Bescheinigungen, Atteste) oder von mir veranlassten Mitteilungen eines Krankenhauses oder von Angehörigen eines Heilberufes ergeben. Zu diesem Zweck befreie ich hiermit die Angehörigen von Heilberufen oder Krankenanstalten, die in den vorgelegten Unterlagen genannt sind oder die an der Heilbehandlung beteiligt waren, von ihrer Schweigepflicht zur Prüfung meiner Leistungsansprüche, auch über den Tod hinaus.

Diese Schweigepflicht-Entbindung gilt auch für Behörden – mit Ausnahme von Sozialversicherungsträgern –; ferner für die Angehörigen von anderen Unfall- sowie von Kranken- oder Lebensversicherern, die nach dort bestehenden Versicherungen befragt werden dürfen. Diese Erklärung gebe ich für die/den von mir gesetzlich vertretene(n) Minderjährige(n) ab.

Ihre Unterschrift


Schlusserklärung

Die genaue und vollständige Beantwortung vorstehender Fragen ist für die Feststellung des Versicherungsfalles, des Umfangs und Höhe der Leistungspflicht für den Versicherer von erheblicher Bedeutung.

Ich bestätige mit meiner Unterschrift, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige ausnahmslos vollständig und richtig beantwortet sind. Dies gilt auch für den Fall, dass ich sie nicht selbst geschrieben habe.

Es ist mir klar, dass vorsätzlich unwahre oder vorsätzlich unvollständige Angaben zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können. Bei grob fahrlässig unwahren oder grob fahrlässig unvollständig getätigten Angaben kann zudem die Versicherungsleistung entsprechend der Schwere des Verschuldens gekürzt werden.

Bitte unbedingt den unten stehenden Hinweis zu den Rechtsfolgen einer Obliegenheitsverletzung beachten!

Ihre Unterschrift


Mitteilung nach § 28 Abs. 4 VVG über die Folgen bei Verletzung von Obliegenheiten nach dem Versicherungsfall

Sehr geehrte Kundin, sehr geehrter Kunde,

wenn der Versicherungsfall eingetreten ist, brauchen wir Ihre Mithilfe.

Auskunfts- und Aufklärungsobliegenheiten, Vorlage von Belegen

Aufgrund der mit Ihnen getroffenen vertraglichen Vereinbarungen können wir von Ihnen nach Eintritt des Versicherungsfalls verlangen, dass Sie uns wahrheitsgemäß und fristgerecht jede Auskunft erteilen, die zur Feststellung des Versicherungsfalles oder des Umfangs unserer Leistungspflicht erforderlich ist und uns die sachgerechte Prüfung unserer Leistungspflicht insoweit ermöglicht, als Sie alles Ihnen zur Sachverhaltsaufklärung Zumutbare unternehmen. Wir können ebenfalls verlangen, dass Sie uns fristgerecht Belege vorlegen, soweit es Ihnen zugemutet werden kann.

Leistungsfreiheit

Verstoßen Sie vorsätzlich gegen die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen, verlieren Sie Ihren Anspruch auf die Versicherungsleistung. Verstoßen Sie grob fahrlässig gegen diese Obliegenheiten, können wir unsere Leistung im Verhältnis zur Schwere Ihres Verschuldens – ggf. bis zum vollständigen Anspruchsverlust – kürzen. Eine Kürzung erfolgt nicht, wenn Sie nachweisen, dass Sie die Obliegenheit nicht grob fahrlässig verletzt haben.

Trotz Verletzung Ihrer Obliegenheiten zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen bleiben wir jedoch insoweit zur Leistung verpflichtet, als Sie nachweisen, dass die vorsätzliche oder grob fahrlässige Obliegenheitsverletzung weder für die Feststellung des Versicherungsfalls noch für die Feststellung oder den Umfang unserer Leistungspflicht ursächlich war.

Verletzen Sie die Obliegenheit zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen arglistig, werden wir in jedem Fall von unserer Verpflichtung zur Leistung frei.

Hinweis:

Wenn das Recht auf die vertragliche Leistung nicht Ihnen, sondern einem Dritten zusteht, ist auch dieser zur Auskunft, Aufklärung oder Vorlage von Belegen verpflichtet.

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