Diebstahl (Einbruch)

Versicherungsnummer

Bitte tragen Sie zunächst zur Identifikation die Versicherungsnummer Ihrer VPV Hausratversicherung ein.

Ihre Versicherungsnummer *

Adresse und persönliche Daten des Versicherungsnehmers

Anrede *

Herr Frau

Vorname *

Nachname *

Straße *

Nr. *

PLZ *

Ort *

Familienstand

Geburtsdatum (TT.MM.JJJJ ) *

. .

E-Mail *

Telefon *

Bankverbindung für die Auszahlung der Entschädigung

IBAN *

BIC

Geldinstitut (Name) *

Allgemeine Angaben zum Schaden

1. Wann ist der Schaden entstanden? (TT.MM.JJJJ HH:MM) *

. .

:

2. Wurde der Schaden von der Polizei aufgenommen?

Nein Ja

Falls ja, geben Sie bitte Dienststelle und Tgb.-Nr. an

Dienststelle

Tgb.-Nr.

Wurde der Polizei eine Schadenaufstellung zur Verfügung gestellt?

Nein Ja

3. Wo ist der Schaden entstanden

Straße *

Nr. *

PLZ *

Ort *

Genaue Bezeichnung des Schadenortes (z. B. Anbau, Wohnung, Boden, Keller, Laden, Behältnis, Nachbargrundstück) *

4. Über welchen Zeitraum und zu welchem Zweck haben sich die betroffenen Gegenstände am Schadenort befunden?

5. Ungefähre Schadenhöhe (in €)

6. Waren die vom Schaden betroffenen Sachen auch noch anderweitig versichert? (z. B. als Hausrat/Reisegepäck)

Nein Ja

Falls ja: Versicherungs-Nr.

Gesellschaft

7. Wer ist für den Schaden verantwortlich?

Anrede

Herr Frau

Vorname

Nachname

Straße

Nr.

PLZ

Ort

Telefon

8. Was ist passiert? (genaue Schilderung des Schadenhergangs) *

Verzeichnis der vom Schaden betroffenen Sachen

Halten Sie die beschädigten Sachen bitte zur evtl. Besichtigung bereit! Beim Anschaffungspreis und den Reparaturkosten bitte die Kauf-/Reparaturkostenwährung angeben!

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)
Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

Stückzahl	Gegenstand	Eigentümer	Zeitpunkt der Anschaffung	Anschaf- fungspreis (€)	Reparatur- kosten (€)	Wieder- beschaffungs- preis (€)

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Spezielle Angaben zum Schaden

1. Auf welchem Weg drangen die Täter in das Gebäude bzw. die Räume ein?

2. Verschlusszustand der Türen und Fenster

vor dem Einbruch *

nach dem Einbruch *

3. Welche Einbruchspuren wurden an Türen und Fenstern hinterlassen? *

4. Wo befanden sich die Schlüssel?

vor dem Einbruch

nach dem Einbruch

5. Besaßen auch andere Personen oder Firmen Schlüssel zu diesen Türen?

Nein Ja

Falls ja, geben Sie bitte an welche

6. Wenn Bargeld, Gold-, Silber-, Schmucksachen oder dergl. gestohlen worden sind, in welchen Behältnissen wurden diese aufbewahrt? (z. B. Tresor, Kassette, Schreibtisch, Schrank usw.)

7. Verschlusszustand der Behältnisse

vor dem Einbruch

nach dem Einbruch

8. Welche Einbruchspuren sind an den Behältnissen vorhanden?

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Schlusserklärung

Sie erhalten nun zusammenfassend einen Überblick über Ihre Angaben zur erneuten Durchsicht. Sie können etwaige Fehler bei den Angaben korrigieren. Die genaue und vollständige Beantwortung vorstehender Fragen ist für die Feststellung des Versicherungsfalles und hinsichtlich der Leistungspflicht für den Versicherer von erheblicher Bedeutung.

Ich bestätige, dass alle Fragen dieser Schadenanzeige ausnahmslos vollständig und richtig beantwortet sind.

Es ist mir klar, dass vorsätzlich unwahre oder unvollständige Angaben auch dann zum Verlust des Versicherungsschutzes führen können, wenn dem Versicherer durch die Angaben kein Nachteil entsteht.

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