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Wann die Krankenkasse die Brillenkosten trägt
Jedes Jahr werden in Deutschland rund sechs Milliarden Euro für Sehhilfen ausgegeben. Der Grund dafür ist einfach, denn allein über zwei Drittel der ab 16-Jährigen tragen eine Brille. Die gesetzliche Krankenversicherung übernimmt jedoch nur unter bestimmten Kriterien die Kosten beziehungsweise einen Kostenanteil für eine Brille oder für Kontaktlinsen.
Nach Angaben des Zentralverbands der Augenoptiker und Optometristen (ZVA) wurden 2021 und 2022 jährlich knapp 13 Millionen Brillen verkauft. Die Ausgaben für Brillen, Brillengläser und Kontaktlinsen mit Pflegemitteln beliefen sich pro Jahr auf fast sechs Milliarden Euro.
Der Grund dafür ist einfach: Nach einer Studie des Instituts für Demoskopie Allensbach im Auftrag des Kuratoriums Gutes Sehen e.V. (KGS) trugen allein 2019 rund 41,1 Millionen der ab 16-Jährigen beziehungsweise 67 Prozent der Einwohner dieser Altersklasse eine Brille – Tendenz steigend. Die meisten gesetzlich Krankenversicherten müssen jedoch die Kosten für eine Sehhilfe, egal ob Brille oder Kontaktlinsen, selbst tragen.
Wann eine Brille bezuschusst wird
Inwieweit nämlich die Krankenkasse als Träger der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) die Kosten für eine Sehhilfe ganz oder zumindest teilweise in Form eines festgelegten Festbetrages übernimmt, hängt von verschiedenen Kriterien ab. Diese sind unter anderem in Paragraf 33 SGB V (Fünftes Sozialgesetzbuch) geregelt. Darin ist auch festgelegt, dass die Kosten für Brillengestelle in der Regel gar nicht von der Kasse übernommen werden.Die Kosten für medizinisch notwendige Brillengläser oder Kontaktlinsen bei Minderjährigen trägt die GKV bis zu einem bestimmten Festbetrag. Erwachsene erhalten für Sehhilfen einen solchen Festbetrag jedoch nur, wenn eine schwere Sehbehinderung vorliegt. Als schwere Sehbehinderung gilt unter anderem, wenn
- die Sehkraft trotz Brille oder Kontaktlinsen auf dem weniger beeinträchtigten Auge nur noch bei maximal 30 Prozent liegt,
- Kurz- und Weitsichtige eine Brillenstärke von über sechs Dioptrien benötigen,
- eine Hornhautverkrümmung eine Sehschwäche von über vier Dioptrien verursacht oder
- eine Sehhilfe aufgrund einer Augenverletzung oder Augenerkrankung benötigt wird.
Entspiegelte Gläser werden nicht übernommen
Je nach Sehstärke und Brillenglasmaterial beläuft sich der Festbetrag laut der aktuellen Regelung für ein Brillenglas zwischen circa zehn bis etwa 160 Euro. Wer lieber Kontaktlinsen statt einer Brille möchte, erhält höchstens den Zuschuss, den er für eine Brille erhalten würde.In der Regel werden von der GKV nur die Kosten für mineralische Gläser, nicht jedoch für leichte und bruchsichere Kunststoffgläser bezahlt. Ausnahmen von dieser Regelung gibt es jedoch für Kinder bis 14 Jahren, Jugendliche mit hoher Sehschwäche und Minderjährige, die eine Sportbrille für den Schulunterricht benötigen.
Die Brillenfassung, aber auch die Kosten für zusätzliche Wünsche bei der Qualität der Brillengläser, wie die Kosten für besonders entspiegelte oder gehärtete Brillengläser, muss der GKV-Versicherte immer aus der eigenen Tasche zahlen.
Wann ein besonderer Festbetrag für Kontaktlinsen bezahlt wird
Nur wenn aus medizinischen Gründen zwingend statt einer Brille Kontaktlinsen verordnet werden, beträgt der Festbetrag je Kontaktlinse maximal rund 210 Euro.Ein solcher medizinischer Grund liegt vor, wenn man stark kurz- oder weitsichtig ist und eine Sehschwäche von mindestens acht Dioptrien hat oder eine Hornhautkrümmung vorliegt und die Kontaktlinsen im Vergleich zur Brille die Sehstärke um mindestens 20 Prozent verbessern. Weitere medizinischen Gründe, die dazu führen, dass die GKV Kontaktlinsen bezuschusst, sind in § 15 der Hilfsmittel-Richtlinie aufgeführt.
Wer einen Festbetrag für ein Hilfsmittel wie ein Brillenglas oder Kontaktlinsen erhält, muss gemäß den Paragrafen 33 und 61 SGB V zudem noch zehn Prozent, maximal aber zehn Euro selbst dazuzahlen.
So wenige haben Anspruch auf einen Zuschuss
Wer einen Festbetrag für seine Sehhilfe in Anspruch nehmen will, muss das Vorliegen der geforderten Sehschwäche vom Augenarzt diagnostizieren lassen, die Diagnose durch einen Optiker allein reicht nicht.Nach den Daten des ZVA hatten 2022 nur 13 Prozent derjenigen, die eine Brille aufgrund einer Sehschwäche beim Optiker kauften, eine ärztliche Verordnung. Das heißt, die meisten mit einer Sehschwäche erfüllen die Voraussetzungen nicht, um einen Kostenzuschuss in Höhe eines Festbetrages von der GKV zu erhalten.
Mit einer privaten Krankenzusatz-Versicherung können auch gesetzlich Krankenversicherte einen Kostenschutz erlangen. Je nach Vertragsvereinbarung übernimmt eine solche bestehende Police nicht nur die Kosten für Brillengestelle, sondern auch für höherwertige Brillengläser bis zum vereinbarten Betrag.