Verlusterklärung Versicherungsschein

Sie haben Ihren Versicherungsschein verloren? Fordern Sie mit Hilfe der Verlusterklärung einfach einen neuen bei uns an.

Zu Ihrer Sicherheit benötigen wir für den Versand einer Ersatz-Versicherungsurkunde Ihre Unterschrift. Bitte drucken Sie das ausgefüllte Formular aus und senden Sie es uns unterschrieben per Post zu. Vielen Dank!

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Versicherungsnummer

Bitte tragen Sie zunächst die Versicherungs-Nr. des verlorenen Versicherungsscheins ein.

Ihre Versicherungsnummer

Verlusterklärung

Ich erkläre hiermit, dass der Versicherungsschein abhanden gekommen ist und trotz eingehender Nachforschungen nicht gefunden werden konnte.

Ich beantrage die Ausfertigung einer Ersatz-Versicherungsurkunde, wodurch alle vorherigen Ausfertigungen der Versicherungsurkunde ihre Gültigkeit verlieren. Auf die Kraftloserklärung im Aufgebotsverfahren wird verzichtet.

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Bemerkungen

Sofern Rechte Dritter bestehen, erklären Gläubiger bzw. Anspruchsberechtigte, dass sich die Versicherungsurkunde nicht in ihrem Besitz befindet.

Falls die Versicherungs-Nr. nicht bekannt sein sollte, bitten wir um nähere Angaben zu dem Versicherungsvertrag (z. B. Beitragshöhe, Versicherungssumme, Tarif).

Ihre Unterschrift

Datum: _________________________________
Unterschrift: _________________________________

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